【byb.cn 】（來源：生命時報）中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心副研究員   張海波
　　眾所周知，血脂異常是糖尿病和心腦血管疾病的重要危險因素。為貫徹“以基層為重點，以預防為主”的國家健康戰(zhàn)略，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應在血脂管理方面發(fā)揮重要作用。但是，近期我院科研人員發(fā)布一項調(diào)查研究顯示，我國成年人血脂異常發(fā)病率高，治療率和控制率總體仍處于較低水平;超過半數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)沒有配備他汀類藥物，尤其是村衛(wèi)生室。
農(nóng)村地區(qū)血脂異常高發(fā)，但他汀配備率很低 。

　　上述研究的數(shù)據(jù)來自國家心血管病中心牽頭開展的一項國家重大公共衛(wèi)生服務項目，目的是從社區(qū)居民中篩查出心血管病高危人群，并進行早期干預。研究納入了2014~2019年參與篩查的231萬35 ~75歲成年人，覆蓋全國31個省189個縣區(qū)（114個農(nóng)村縣、75個市區(qū)），平均年齡55.8歲，約六成來自農(nóng)村。參與者通過測量血壓、血脂、血糖、身高和體重篩查出心血管疾病高危人群，并進行了問卷調(diào)查評估心血管相關健康狀況。

　　血脂異常采用的是《2016年中國成人血脂代謝異常防治指南》中的診斷標準：總膽固醇≥240毫克/分升，低密度脂蛋白膽固醇≥160毫克/分升，高密度脂蛋白膽固醇＜40毫克/分升，甘油三酯≥200毫克/分升，或自我報告使用降脂藥物。若參與者符合一項或者是幾項指標，就可以診斷為血脂異常。

　　調(diào)查結(jié)果顯示，參與者中，有33.8%的人存在血脂異常，最常見的是高密度脂蛋白膽固醇降低和甘油三酯升高;3.2%患有動脈粥樣硬化性心血管疾病;10.2%屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病高風險人群。總膽固醇異常、低密度脂蛋白膽固醇升高、甘油三酯升高者分別占參與者的7.1%、4%、16.9%。

　　這是目前我國調(diào)查范圍最廣、人數(shù)最多的一項血脂異常發(fā)病相關的研究。結(jié)果表明，血脂異常在35歲到75歲成人中占1/3，已經(jīng)成為中國的一個重要公共衛(wèi)生問題。更為嚴峻的問題是，其治療率和控制率令人擔憂。在7萬多名已罹患心血管疾病、無禁忌癥、應使用他汀類降脂藥物的患者中，僅14.1%應用降脂藥物，近3/4的患者低密度脂蛋白膽固醇控制不達標（≤70毫克/分升）。在心血管病高危人群中，僅有4.5%接受了降脂治療，接近六成低密度脂蛋白膽固醇不達標（≤100毫克/分升）。

　　此外，研究通過另一項2017年針對3000余家基層醫(yī)療機構(gòu)進行的全國性調(diào)查了解了降脂藥物配備情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅49.7%的基層醫(yī)療機構(gòu)常備他汀，19.2%常備非他汀類降脂藥，15.4%備有降脂中藥。換言之，超過半數(shù)的基層醫(yī)療機構(gòu)沒有配備他汀類藥物。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室4種基層醫(yī)療機構(gòu)中，城市地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的他汀可及性最高（78.6%），村衛(wèi)生室的他汀可及性最低（43.7%）。在基層醫(yī)療機構(gòu)備有的他汀類藥物中，辛伐他汀占比最高（46.8%），其次是阿托伐他?。?6.6%）和瑞舒伐他?。?8.4%）。

　　他汀是防控心血管疾病的重要武器之一

　　中國正處于一個特殊時期，心血管疾病已取代傳染病成為我國居民過早死亡的主要原因?！吨袊难芙】蹬c疾病報告（2020年）》顯示，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢，總患病人數(shù)約3.3億，心血管疾病占中國居民過早死亡原因的40%以上。

　　要想減輕心血管病負擔，必須關注血脂異常。低密度脂蛋白膽固醇的升高，是中國心血管疾病的第三大歸因危險因素，僅次于高血壓和高鈉飲食。預防心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇是一個重要的干預靶點。不同于西方人群的是，我國血脂異常人群中，占比更大的不是低密度脂蛋白膽固醇升高，而是高密度脂蛋白膽固醇降低和甘油三酯升高。

　　按照目前的治療原則和相關指南，他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物，為了調(diào)脂達標，臨床上應首選他汀類調(diào)脂藥物。另外，無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。他汀類藥物作為治療血脂異常最重要、最基礎的一種藥物，可以說是醫(yī)生防治血管病的重要武器之一。他汀也是心血管領域研究證據(jù)最充分的藥物，可防止或減少心腦血管事件的發(fā)生，降低死亡風險。2020年《美國醫(yī)學會雜志》發(fā)表一項涉及30多萬人的大型回顧性分析表明，75歲及以上老年人服用他汀類藥物的全因死亡風險比未使用他汀類藥物者低了25%，死于心臟病或中風等心血管事件的風險降低了20%。對于已經(jīng)得了心血管疾?。òü谛牟　⑷毖宰渲?、外周動脈粥樣硬化性疾?。┑幕颊?，即便血脂正常，也應該用他汀類藥物，以進一步降低冠心病和腦卒中復發(fā)的風險。尚未罹患心血管疾病的人群，如果預測其發(fā)病風險高，也推薦使用他汀類藥物預防。

　　基于龐大的發(fā)病人群和相對簡單可行的防控措施，基層醫(yī)療機構(gòu)應該成為血脂異常篩查、診斷和治療的主體。我們依賴基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮“守門員”的作用，守住心血管病防治的大門，但在這場阻擊戰(zhàn)中，本應該成為基層醫(yī)生重要武器的他汀，卻在一半多的基層醫(yī)療機構(gòu)難覓蹤跡，可想而知血脂管理的困難。

　　在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)配備的降脂藥物中，宣稱有降脂類功能的中成藥有100多種，其中血脂康占比最高。降脂中藥是否可以替代他汀呢？血脂康是降脂效應得到明確證實且使用最廣泛的一類中藥，盡管它具有類他汀的作用，降脂作用卻相對柔和，對風險較高的人群來說，很難達到有效降脂作用。其他降脂中藥的效應及改善預后的作用更是有待證實。

　　鼓勵基層醫(yī)生擔起血脂管理的責任

　　他汀早已列入國家基本藥物目錄清單中，從理論上說，所有基層醫(yī)療機構(gòu)都應該配備。然而，當前基層醫(yī)院之所以仍然缺乏他汀，背后有一些復雜的原因：有過去遺留的一些弊端，包括藥品推廣等問題，如有的村衛(wèi)生室藥物配備由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院決定，村醫(yī)進藥得先墊付藥品貨款，導致村醫(yī)不愿意進一些價格偏貴的藥物;基層醫(yī)生水平不足，導致他汀使用不夠，有的醫(yī)生甚至還使用已淘汰的降脂藥——煙酸;患者健康素養(yǎng)不夠或考慮到價格因素，對他汀藥物使用依從性不高，擅自停藥或更換便宜藥物的人大有人在。他汀配備不足非常不利于心血管病防控，此次大型研究就是希望引發(fā)政府及社會各界對血脂異常和基層的關注，針對性做出改善： 

　　改善他汀可及性。政府及基層醫(yī)療機構(gòu)管理者應該關注基層心血管慢性病相關藥物的配備情況，并建立基層醫(yī)務人員參與心血管病防控的有效激勵機制。近年來，政府先后出臺了一系列政策，如藥品集中采購、擴大醫(yī)保報銷比例、慢性病常用藥物納入醫(yī)保報銷范圍等，使得他汀等藥物的價格大幅度降低，很大程度上緩解了老百姓長期服用他汀的負擔問題。

　　提升基層血脂管控水平，推進分級診療政策落地。加強基層醫(yī)療機構(gòu)篩查、診斷和治療血脂異常的能力。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多血脂異?；颊卟⒉恢雷约河醒惓栴}，一些基層醫(yī)療機構(gòu)不具備血脂篩查和對服用降脂藥人群進行安全性監(jiān)測的檢測設備?；鶎俞t(yī)生的知識更新也相對滯后，需要加強培訓，提升基層醫(yī)療能力，真正將需要心血管疾病預防的人群吸引到基層醫(yī)療機構(gòu)，為實現(xiàn)分級診療做準備。只有離患者最近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)務人員能發(fā)揮作用，心血管疾病預防情況才會大有改善。

　　加強患者科普教育。血脂異常知曉都達不到，更談不上治療。目前，100%該使用降脂藥的人群中有80%多沒使用，可能更主要的原因是患者沒意識到應長期服用他汀類藥物。